Актуальность темы исследования. В настоящее время отмечается рост цереброваскулярных поражений, которые занимают одно из ведущих мест среди причин смертности и инвалидизации населения (Гусев Е.И., Скворцова В. И., 1997; Верещагин Н. В. 1997; Одинак М. М., Вознюк И. А., 1999; Фейгин B.JL, Никитин Ю.П., 2001; Елисеев О.М., Ощепкова Е.В., 2002; Виленский Б. С., 2002). Имеющиеся проблемы при инсульте наносят ущерб физическому и психосоциальному статусу пациентов, снижают качество жизни (Nieni et al., 1988; Kauchanen M.L. et al., 2000; Chemerinski E., Robinson R.G., 2000).

За последние годы показана высокая частота сочетания острых нарушений мозгового кровообращения и клинически выраженных депрессий, которая в зависимости от временной характеристики постинсультного периода колеблется от 30 до 56% (Starkstein S.E., Robinson R.G., 1989; Kikumoto О, 1990, Sharpe М. et al., 1994; Burvill G.A. et al., 1995).

Эти расстройства варьируют по глубине от большой депрессии до дистимических нарушений и симптомов малой депрессии (Starkstein et al., 1984; Francisco G.S., 1993). R. G. Robinson с соавторами (1983) установили, что около 50% пациентов в ближайшем постинсультном периоде обнаруживают отчетливые признаки депрессии. Как показали данные 7-ми летнего катамнеза (Dam Н., 2001), клинически очерченные аффективные расстройства острого постинсультного периода по мере динамики сосудистого заболевания мозга сменяются явлениями лабильности настроения, раздражительности и другими признаками хронической субсиндромальной депрессии или дистимии.

Патофизиологические механизмы развития депрессии связывают со снижением в центральной нервной системе синтеза и обмена моноаминов - норадреналина, серотонина, допамина (Liebowitz M.R. et al., 1990; Brown

S.L., van Praag H.M., 1990; Kandel E.R., 1991; Clark D.E., 1992; Мосолов C.H., 1995; Fuller R.W, 1995; Изнак А.Ф., 1997; Alexopoulos A.S., 1999).

Распознавание аффективных расстройств нередко оказывается затруднительным, что связано как с полиморфизмом таких расстройств, так и с возможностями их маскирования другими проявлениями болезни (Синицкий В.Н., 1986; Жариков Н.М., Гиндикин В.Я., 1996; Рейзис А.Р., 1996; Смулевич А.Б., 1997). Долгие годы такие проявления постинсультной депрессии, как апатия, пониженное настроение, нарушение сна, аппетита трактовалась как психологическая реакция на тяжелое инвалидизирующее заболевание (Warlow С.Р. et al., 1998).

Считается, что депрессивные расстройства являются тяжелым осложнением неврологических и соматических заболеваний. Этим обусловлено нарастание совместных психоневрологических исследований и повышенное внимание к данным о тактике ведения и терапии психических и поведенческих расстройств при основных хронических неинфекционных заболеваниях и их распознаванию в общемедицинской практике (Смулевич

A.Б., 1994, 2000; Корнетов Н.А. 1998; 2001; Краснов В.Н., 1999; Вейн A.M. с соавт, 1999, 2002). Общие тенденции в этих вопросах определяются изменением международных диагностических критериев депрессий в классификации МКБ-10 и разработкой новых стандартов терапии как в неврологии, так и в психиатрии. (Мосолов С.Н., 1995; Яхно Н. Н., 1999, 2001; Вейн A.M., 2002; Короленко Ц.П., 2003). Наряду с этим, клинический полиморфизм самого постинсультного состояния и пересечение таких его симптомов как утомляемость, боли, нарушения сна, различные вегетативные расстройства и состояние дистресса на появление очаговых симптомов с клиникой депрессивных расстройств представляют в неврологической практике значительную сложность. (Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев

B.JL, Дюкова Г.М., 2002; Филатова Е.Г. с соавт., 2003; Кадыков А.С., 2003; Mayou R. et al., 1988; Edwards G.J.,1989).

Нераспознанная депрессия в постинсультном периоде ложится дополнительным тяжелым грузом на пациента и его родственников, увеличивает сроки лечения цереброваскулярных нарушений, снижает эффективность лечения, осложняет реабилитационно-восстановительный период, что повышает экономические затраты здравоохранения и общества в целом (Белова А.Н., 2000; Шкловский В.М., 2003; Verbovsky L.A. et al., 1993; Krishnan К. R. 2000; Fruhwald S. et al., 2001).

Прогноз депрессии, возникшей после инсульта, оценивается в различных работах по-разному. В эпидемиологических работах выявлено, что около 60% больных с депрессией выздоравливают в течение 1-4 месяцев после инсульта (Astrom et al., 1993; Burvill et al., 1995). Однако больные, остающиеся депрессивными через год после инсульта, могут быть резистентны к лечению (Astrom et al., 1993). Постинсультная депрессия самостоятельно может продуцировать интеллектуальные нарушения, субкортикальную атрофию (House A., Dennis М., Warlow С., 1988). Тяжелая депрессия может привести больного к суицидальным действиям.

Таким образом, проблема последствий инсульта приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов (Шмидт Е.В., с соавт., 1975, Виленский B.C., 1989, Гусев Е.И. с соавт., 1993). В связи с этим, своевременное выявление и лечение аффективных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом является актуальной проблемой.

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения болезни в переживаниях больного, по определению Р.А.Лурия - внутренняя картина болезни (Карвасарский Б.Д., 1982). Переживание, связанное с построением внутренней картины болезни (ВКБ), направлено на упорядочение своего внутреннего мира, чтобы восстановить душевное равновесие, нарушенное болезнью, смириться с критической ситуацией (Губачев Ю.М. с соавт., 1990). Несмотря на большое количество работ по изучению вопросов, относящихся к ВКБ и личностным установкам в болезни (Конечный Р. и Боухал М. 1974; Зайцев В. П. 1975; Матвеев В. Ф. 1975; Ушаков Г. К. 1978; Виноградова Т. В., 1979; Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. 1980; Смирнов В.М., Резникова Т.Н. 1980; Иванов Н. Я. 1980; Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М.,1983; Волков В. Т. с соавт., 1995), многие аспекты этой проблемы остаются и сегодня недостаточно разработанными. Одними из наиболее дискутируемых и актуальных являются вопросы о структуре ВКБ в зависимости от особенностей клинических, личностных и социальных факторов (Карвасарский Б. Д., 1982).

В связи с большой распространенностью аффективных нарушений, возникающих после инсульта, представляет интерес изучение личности пациента, его ВКБ, которое необходимо для того, чтобы оптимизировать состояние больного в постинсультный период, помочь ему в восстановлении его социальных функций. Представляет интерес изучение влияния преморбидных особенностей личности на возникновение, развитие депрессивных расстройств в постинсультный период и на формирование типа ВКБ.

Клиническая антропология соматических заболеваний и психических расстройств в исследованиях формирования закономерностей и течения различных заболеваний отражает целостный подход в медицине (Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1998). Исследования клинико-конституциональных закономерностей проявления рассеянного склероза в неврологии (Доронин Б.М., 1990; Грибачева И.А., 2002), аффективных расстройств в психиатрии (Счастный Е.Д., 2001; Симуткин Г.Г., 2002), показывают патогенетическую, клиническую и прогностическую значимость данного направления исследований.

Вместе с тем в литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи конституционально-биологических особенностей организма с возникновением и развитием острого нарушения мозгового кровообращения. Также данные литературы содержат недостаточно информации о влиянии аффективных расстройств на течение инсульта. В связи с этим, представляет интерес изучение особенностей ишемического инсульта с коморбидной депрессией у больных с различными соматотипами, для раскрытия дальнейших возможностей прогнозирования течения данного заболевания и оптимизации лечения этих пациентов.

Цель настоящего исследования. Выявить особенности клинических проявлений и течения ишемического инсульта с коморбидной депрессией у больных с различными конституционально-морфологическими типами. Задачи исследования.

1. Исследовать влияние депрессивных расстройств на клинические проявления и течение постинсультных состояний.

2. Установить влияние ранней диагностики депрессивных расстройств у больных в острый период ишемического инсульта для оптимизации лечения в восстановительный период.

3. Изучить внутреннюю картину болезни у постинсультных больных с коморбидными депрессивными расстройствами.

4. Выявить особенности клиники и течения постинсультных состояний в зависимости от конституционально-морфологического типа пациента.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов в постинсультном состоянии выявляется высокая частота депрессивных расстройств. Необходимо раннее выявление депрессивных состояний у постинсультных больных с целью своевременной коррекции лечения и улучшения их социальной адаптации.

2. Под влиянием депрессивных расстройств у больных формируются типы ВКБ, характеризующиеся признаками социальной дезадаптации. Типы ВКБ отражают тяжесть депрессивных расстройств у пациентов.

3. На возникновение и течение инсульта оказывают влияние индивидуально-типологические особенности больных, определяемые по комплексу конституциональных факторов.

Научная новизна. Изучено влияние депрессивных расстройств на клинические проявления и течение ишемического инсульта. Установлено влияние ранней диагностики депрессивных расстройств у больных в острый период ишемического инсульта на оптимизацию лечения в восстановительный период.

Изучена внутренняя картина болезни у постинсультных пациентов с депрессивными расстройствами и без них.

Впервые исследовано влияние конституционально-биологических особенностей на клинические проявления и течение ишемического инсульта с коморбидными депрессивными расстройствами.

Практическая значимость исследования. Данные, полученные в результате исследования, позволяют сформулировать рекомендации по раннему выявлению депрессивных расстройств у больных в острый период инсульта для оптимизации существующих программ реабилитации этих пациентов, что позволяет своевременно скорректировать лечение. Назначение антидепрессантов способствует более благоприятному течению восстановительного периода инсульта, сокращению сроков пребывания больного в стационаре.

Полученные данные о влиянии конституционально-биологических особенностей на клинические проявления и течение инсульта помогают прогнозировать возникновение, течение и исходы данного заболевания у больных с различными конституционально-морфологическими типами.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на общеобразовательных симпозиумах «Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять?» (г. Томск, 1999 - 2001 гг.); на 13 съезде психиатров (г. Москва, 2000г.); на 8-м Всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001 г.); на 4-м конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация», (г. Москва, 2002 г.); на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (г. Москва,

2002 г.); на научной конференции с международным участием: «Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы)» (г. Томск, 2003 г); на 11 научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, (г.Томск, 2003г.); на заседании Общества неврологов (2003 г); на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства, (г. Москва,

2003 г.); на 3-м Всероссийском съезде психологов (г. С.-Петербург, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 - в центральной печати; подготовлено методическое пособие «Аффективные нарушения у неврологических пациентов по данным скринингового обследования», которое утверждено на Заседании секции по нервным болезням Ученого совета Минздрава России. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 14 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 83 отечественных и 98 иностранных источников.

1. Частота встречаемости депрессивных расстройств различной степени выраженности у постинсультных пациентов в специализированном неврологическом отделении составляет 50%. Тяжесть депрессивных состояний не зависит от локализации поражения мозга, степени выраженности и характера неврологического дефицита.

2. Своевременное выявление и лечение депрессивных расстройств у пациентов, перенесших инсульт, оптимизирует их состояние в восстановительный период, повышает мотивацию к выздоровлению, улучшает социальную адаптацию.

3. Депрессивные расстройства оказывают влияние на формирование типа внутренней картины болезни и вызывают у пациентов социальную дезадаптацию. Достоверно чаще выявляются типы с интрапсихической и интерпсихической направленностью реагирования. У пациентов без депрессивных расстройств в структуре ВКБ значительно преобладают типы с относительно компенсированной социальной адаптацией.

4. Тип ВКБ зависит от степени выраженности депрессивных расстройств. Более тяжелые депрессивные расстройства наблюдаются у пациентов в постинсультном периоде с апатическим, ипохондрическим, обсессивно-фобическим и эгоцентрическим типами ВКБ. Легкий депрессивный эпизод чаще встречается у постинсультных больных с неврастеническим, тревожным, паранойяльным, сенситивным и эргопатическим типами отношения к болезни.

5. Пациенты с высоким уровнем интроверсии и нейротизма имеют повышенную вероятность проявления депрессивных расстройств в постинсультном периоде. Преморбидные черты, предрасполагающие к депрессивным нарушениям, клинически выражаются в меланхолических, дистимических и эмотивно-лабильных особенностях личности.

6. Клинические проявления и течение инсульта зависит от КМТ. У лиц с астеническим соматотипом инсульт развивается в более молодом возрасте и характеризуется медленным восстановлением нарушенных функций. Частота депрессивных расстройств относительно меньше, с более выраженной их тяжестью. У лиц с пикническим соматотипом инсульт возникает в более позднем возрасте и проявляется высокой частотой развития умеренных и тяжелых двигательных расстройств. Отмечается лучшее восстановление с относительно меньшей частотой остаточных явлений и более высокой частотой легких проявлений депрессивных расстройств, по сравнению с пациентами астенического соматотипа. У лиц с нормостеническим соматотипом наблюдается меньшая частота выраженных нарушений двигательных функций, чем у лиц с пикническим соматотипом. По степени восстановления нарушенных функций отмечается промежуточное положение по сравнению с полярными КМТ. Отмечается высокая частота проявления легких депрессивных расстройств.

1. Пациенты, перенесшие инсульт, должны быть целенаправленно обследованы на предмет выявления депрессивных расстройств с целью своевременного назначения терапии антидепрессантами. Скрининговое выявление депрессивных расстройств необходимо проводить всем пациентам, как один из компонентов первичной профилактики инсульта.

2. Депрессивные расстройства у постинсультных больных нередко носят маскированный характер, что затрудняет диагностику. В структуре депрессивных расстройств часто присутствует соматический компонент, поэтому клиническую диагностику депрессии необходимо дополнять применением специальных опросников.

3. При работе с постинсультными больными необходимо учитывать внутреннюю картину болезни для построения индивидуальных программ реабилитации.

4. При прогнозировании течения инсульта должны учитываться конституционально-морфологические параметры. Учитывая тот факт, что астенический соматотип является самым «неблагоприятным» в отношении инсульта, лицам с данным конституционально-морфологическим типом необходимо проводить первичную профилактику инсульта с молодого возраста, особенно при наличии наследственной отягощенности.

5. Конституционально-морфологический тип, преморбидные особенности личности и наличие или отсутствие депрессивных расстройств необходимо включать в многомерный анализ клиники и течения постинсультного периода для прогноза его течения и индивидуализации подходов терапии во время проведения восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий.

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. // Москва «Кафедра М»- 1998- 268 с.

2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных. Изд. 2. - М., 1988.-528 с.

3. Авруцкий Г.Я., Бовин Р.Я., Личко А.Е., Смулевич А.Б. // Биологическая терапия психических заболеваний. Л., Медицина -1975 - 311 с.

4. Андрусенко М. П., Шишенин B.C., Яковлева О.Б. Использование тианептина (коаксила) при лечении поздних депрессий. // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1999. - Т. 100, №6. - С. 25-30.

5. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. М.: Медицина. - 1983. - 209 с.

6. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. -Москва, Медицина, 2000. 493 с.

7. Банщиков В.М. Атеросклероз сосудов мозга с психическими нарушениями. «Медицина» - Москва, 1967 - С. 68-86.

8. Вертоградова О.П., Мисионжиник Э.Ю., Поляков С.Э., Узбеков М.Г. О значении некоторых ферментов медиаторного обмена для оценки депрессии и терапевтического подхода // Журн. Невропат, и психиатр, им. Корсакова. - 1992-№ 1. - С. 99-103.

9. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике // М.: Медицинское информационное агентство, 2002-С. 139.

10. П.Вейн A.M., Воробьева О.В. Неврологические маски депрессии (эффективность тианептина) // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1999 - №6. - С. 25-30.

11. Волков В.Т., Стрелис А.К., Караваева Е.В., Тетенев Ф.Ф. Личность пациента и болезнь. - Томск, 1995 - 327с.

12. Ворсина О.П. К феноменологии депрессивных и коморбидных тревожных расстройств в зависимости от наследственной психопатологической отягощенности // Соц. и клинич. Психиатрия, 2000 -№3. - С. 10

13. Гиндикин В.Я. Справочник. Соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). Москва, «Триада-Х». - 2000 - 255с.

14. Гусев Е. И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. с соавт. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). М., 1997.

15. Гусев Е. И. Ишемическая болезнь мозга. М., 1992.

16. Давид О. Виберс, Валерий Фейгин, Роберт Д. Браун. Руководство по цереброваскулярным болезням. // Пер. с английского проф. В.Л.Фейгина. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ, 1999.- 672 с.

17. Данилова Н.Н. Психофизиология- М.: Аспект Пресс. - 1999. 373 с.

18. Депрессия и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997.-308 с.

19. Депрессивные расстройства в медицинской практике: страдать или управлять? // Материалы II российского образовательного симпозиума. - Томск, 2000 86 с.

20. Дробижев М.Ю. Антидепрессанты в психосоматике. // Психиатрия и психофармакотерапия. Приложение №3, 2001 - С.15-19.

21. Зейгарник Б.В. Патопсихологические исследования и психиатрия // Современные методы исследования в неврологии и психиатрии: Тез. докл. научно-практ. конф. -Курск, 1977-Т. I.-C. 154-156.

22. Ефименко В.П. Депрессии в пожилом возрасте «Медицина", 1975 - 172 с.

23. Иванец Н.Н., Тювина Н.А., Балабанова В.В. и др. Эффективность тианептина (коаксила) при депрессивных расстройствах невротического и субпсихотического уровня. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001- № 5.- С.166-168.

24. Иванов С.В. Результаты применения Коаксила при терапии 414 пациентов с депрессивным эпизодом в условиях клинической практики. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002 - №1.

25. Кабанов М.М. Больной и среда в процессе реабилитации // Вест. АМН СССР. -М.: Медицина. 1977 - С. 55-60.

26. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., «Медицина» -1983 - 297 с.

27. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л., «Медицина» - 1982 -267с.

28. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М. 1985 - 303 с.

29. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство. М.: Медицина, 1980 - 448 с.

30. Кириченко А.А., Эбзеева Е.Ю. Роль депрессивных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции: оценка влияния коаксила. Депрессия в общей практике.- Servier. 2002 - С. 4-8.

31. Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C. Прогресс во вторичной профилактике инсультов (основные результаты исследования PROGRESS) // Клиническая фармакология и терапия 2001 - Т. 10, №4 - С. 39-42.

32. Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Депрессия и психическое здоровье современной России // Депрессия сегодня. - №12 С.1-5 .

33. Корнетов Н.А. Прогностическое значение конституционально-морфологических факторов в клинике и терапии шизофрении, протекающей с бредовыми расстройствами. Методические рекомендации. -Томск. 1986 - 19 с.

34. Корнетов Н.А., Симуткин Г.Г., Счастный Е.Д. Психофармакотерапия эндогенных депрессий с позиции учения конституции. // Актуальные проблемы фармакологии и поиска новых лекарственных препаратов. -Томск, 1994-Т. 7.- с.

35. Корнетов Н.А. Международные стандарты систематики, диагностики и терапии депрессивных расстройств. Методические рекомендации. -Томск-1998-43 с.

36. Корнетов Н.А. Клиническая антропология в психиатрии - Изд-во Томского Университета, Томск 1998 - 111 с.

37. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства. Систематика, диагностика, семиотика, терапия. Томск: Сиб. изд. Дом, 2001 С. 119 -128.

38. Корнетов Н.А. с соавт. Современные стандарты диагностики и терапии депрессивных расстройств // Научно-практическое пособие для психиатров и врачей общей медицинской практики Томск - Москва, 2003 - 74 с.

39. Краснощекова Л.И., Ястребцева И. Г. Типы течения постинсультных состояний // Паллиативная медицина и реабилитация. Анталия, 2000. №1-2. -С.49.

40. Леонгард К. Акцентуированные личности. Пер. с нем. Ростовь н/д.: изд- во "Феникс", 1997 544 с.

41. Либих С.С., Давыдова Т.С. Информация как средство изменения психических состояний // Психические состояния: Межвуз. сб. Эксперим.и приклад, психология. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1981 - С. 106-113.

42. Личко А.Е., Иванов М.Я. // Журн. Невропат, и психиатр. 1980 - № 8.

43. Лебедева Е.В. Флувоксамин (феварин) новый селективный серотонинэргический антидепрессант в практике депрессий (обзор) // Сиб. вестник психиатрии и наркологии. -Томск, 1998 №3- С. 65-79.

44. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. -М.: Медицина, 1977 112 с.

45. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Москва, «МЕДпресс», 2001 С.585.

46. Морозов Г.В. Основные синдромы психических расстройств // Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1988 - Т.1, гл. 5. - С. 85 -185.

47. Мясищев В.Н. Личность и неврозы Л., 1960 - 426 с.

48. Наталевич Э.С. Королев В.Д. Депрессии в начальных стадиях гипертонической болезни. // Минск " Наука и техника". 1989 - 127 с.

49. Неврология. // Под ред. М. Самуэльса. Пер. с англ. М.: Практика, 1997 -640 с.

50. Никитюк Б.А. Конституция человека. // Итоги науки и техники, серия Антропология. Москва, 1991 - Т. 4. - 149 с.

51. Никитюк Б.А., Корнетов Н.А. Интегративная антропология. - Томск, 1998- 182 с.

52. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: 1987168 с.

53. Николаева В. В. Психологические аспекты внутренней картины болезни // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. JL: Медицина - 1976 - С. 95 - 98.

54. Нуллер Ю. Л., Жарницкая Д.З., Ишукова Л.В. Лечение коаксилом депрессии у больных пожилого возраста. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001 - № 6. - С. 216 -218.

55. Одинак М.М., Вознюк И.А. Нарушения кровообращения головного мозга. С.-Петербург, 2002 - 78 с.

56. Основы психофизиологии. Учебник. // Отв. Ред. Ю.И. Александров М.: ИНФРА М., 1998 - 432 с.

57. Образовательная программа по депрессивным расстройствам: Депрессивные расстройства при соматических заболеваниях ВПА /ПТД.

58. Парфенов В.А. Лечение больных, перенесших инсульт. // РМЖ Неврология, 2001 Т. 9, №25. - С. 1174 -1176.

59. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапияМ.: Медицина, 1996 464 с.

60. Резникова Т.Н., Смирнов В.М. О моделировании внутренней картины болезни // Проблемы медицинской психологии: материалы науч. конф. - Л.: Медицина, 1976-С. 122-124.

61. Рогинский Я.Я., Левин М.Г. Основы антропологии. - М.: Изд-во Московского Университета, 1955 - С.492.

62. Розинский Ю.Б. Изменения психики при поражениях лобных долей мозга. Медгиз, 1948- 145 с.

63. Руководство по психиатрии. Т.1. Под ред. Акад. АМН СССР А.В.Снежневского. М., 1983 476 с.

64. Руководство по психиатрии. Т.2. Под ред. Акад. АМН СССР А.В.Снежневского. М., 1983 508 с.

65. Сарториус Н. Понимание МКБ-10 Классификация психических расстройств: Карманный справочник. // Пер. с англ. - Москва: Сфера, 2002 -104 с.

66. Смулевич А.Б. Дифференцированная терапия при депрессиях и коморбидной патологии. // Психиатрия и психофармакология. Приложение № 3, 2001 -С.3-7.

67. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин АЛ. Депрессии у соматических больных. М., 1997 - 108 с.

68. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей -М.:МИА, 2001-256 с.

69. Тетенев Ф.Ф., Карзилов А.И., Волков В.Т. О личностном компоненте клинического диагноза // Тезисы 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания М., 1996 -С. 437.

70. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. Москва, Медицина, 1986 - 380 с.

71. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения. Изд-во НГМА. Н. Новгород, 2000 - 435с.

72. Физиогенные и психогенные астении /Ласков Б.И., Лобзин B.C., Липгарт А.К., Солодовников И.Д. Курск, 1981 - 130 с.

73. Филатова Е.Г., Добровольская Л.Е., Посохов С.И., Шаряпова Р.Б. Коаксил в лечении постинсультной депрессии. // Лечение нервных болезней. 2003, Т. 4, №2.-С. 16-20.

74. Хомская Е.Д. Нейропсихология. Изд-во Моск. унив-та. - 1987 - 274 с.

75. Шацберг А.Ф. Терапия флуоксетином коморбидных тревоги и депрессии // Соц. и клинич. Психиатрия, 1997 №1 - С. 2-19.

76. Шейфер М.С., Цыбина М.И. Терапия тяжелых и резистентных к три циклическим антидепрессантам депрессивных расстройств флувоксамином (феварином). // Соц. и клинич. Психиатрия, 2000 №2 - С. 81-84.

77. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина, 1976 - 284 с.

78. Agrell В, Dehlin О. Depression in stroke patients with left and right hemisphere lesions. A study in geriatric rehabilitation in-patients. // Aging (Milano). 1994 -6(1)-p. 49-56.

79. Andersen G, Vestergaard K, Riis J. O. Citalopram for post-stroke pathological crying. // Lancet 1993 - 342 - p. 837-839.

80. Andersen G., Vestergaard K, Ingeman Nieslen M. Post-stroke pathological crying: frequency and correlation to depression. // Eur. J. Neurol. - 1995 - 2 - p. 45-50.

81. Andersen G., Vestergaard K, Ingeman-Nieslen M., Lauritzen L. Risk factors for depression after apoplexy. // Stroke 1984 - 15 (3) - p. 510-7.

82. Andersen G., Vestergaard K., Lauritzen L. Effective treatment of poststroke depression with selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. // Stroke 1994 -25-p. 1099-1104.

83. Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G, Saginario A, and Sagnorino M. Depression after stroke: an investigation through catamnesis. // J. Clin. Psychiatry 1997 - 58 (6) - p. 261-5.

84. Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G. The influence of depression, social activity and family stress on functional outcome after stroke. // Stroke-1993-24 (10)-p. 1478-83.

85. Arboix A, Mauri L, Marti-Vitalta JL. Affective disorders in subcortical ischemic cerebrovascular pathology. Prospective clinical study of 43 patients. // Med. Clin. (Bare). 1990 - 94 (8) - p. 281-5.

86. Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients. A 3 year longitudinal study. // Stroke- 1993 24 - p. 976-82.

87. Barinagarrementeria F., Cantu-Brito C., De La Pena A., Izagurre R. Protrombotic states in young people with idiopathic stroke. A prospective study. // Stroke 1994 - 25 (2) - P. 287-90.

88. Beck A.T. An inventory for measuring depression // Arch. General Psychiat. -1961- N4- P.53-63.

89. Beck А. Т., Rush A. J., Shaw В F., et al. Cognitive Therapy of Depression. // New York: Guilford Press, 1979.

90. Bolla-Wilson K., Robinson R.G., Starkstein S.E., Boston J., Price T.R.1.teralization of dementia of depression in stroke patients. // Am. J. Psychiatry -1989- 146 (5)-p. 627-34.

91. Bothwell S., Weissman, M.M. Social improvements four years after an acute depressive episode. // Am. J. Orthopsychiatry 1977 - 47 - p. 231-237.

92. Broadhed W.E., Blazer D.G., George L.K., et al. Depression, disability days, and days lost from work in prospective epidemiologic survey. // JAMA 1990 -264 - p. 2524 -2528.

93. Brocklehurst JC, Morris P, Andrews K, Richards B, Laycock P. Social effects of stroke. // Soc. Sci. Med. 1981- 15A-p. 35-9.

94. Brown KW, Sloan RL, and Pentland B. Fluoxetine as a treatment for post-stroke emotionalism. // Acta Psychiatr. Scand. 1998 - 98 (6) - p. 455-458.

95. Brown SL., van Praag H. M. The role of serotonin in psychiatric disorders, 1991.

96. Burvill P, Johnson G, Anderson C, Chacera T, Jamrozik K, Stewart-Wynne E. Post stroke depression and lesion location. // Cerebrovasc Dis. 1994 - 4 - p. 234.

97. Burvill P, Johnson G, Anderson C, Chacera T, Jamrozik K, Stewart-Wynne E TMH. Anxiety disorders after stroke: result from the Perth community Stroke Study. // Br. J. Psychiatr. 1995 - 166 - p. 328-332.

98. Carod-Artal J, Egido JA, Gonzalez JL, Varela De Seijas E. Quality of life among stroke survivors evaluated 1 year after stroke: experience of a stroke unit. // Stroke 2000 - 31 (12)-p. 2995-3000.

99. Carson A J; MacHale S; Allen K; Lawrie SM; Dennis M; House A; Sharpe M. Depression after stroke and lesion location: a systematic review. // Lancet -2000 8 - Vol. 356 (9224) - pp. 122-6.

100. Catapano F., Galderisi S. Depression and cerebral stroke. // J. Clin Psychiatry- 1990-51 -p. 9-12.

101. Chemirenski E., Robinson R. The neuropsychiatry of stroke. // Psychosomatics 2000 - Vol. 41- № 1 - p. 5-14.

102. Chemirenski E., Robinson R.G., Kosier JT. Improved recovery in activities of daily living associated with remission of poststroke depression. // Stroke - 2001 -32(1)-pp. 113-7.

103. Coulehan J L., Schulberg HC, Block M.R., et al. Medical comorbidity of major depressive disorder in a primary medical practice. // Arch. Intern. Med. - 1990- 150-p. 2363-2367.

104. Dam H. Poststroke depression 7 years later. // XI World congress of Psychiatry. - 1999 - Vol. II- p. 28.

105. Dam H., Pedersen H.E., Ahlgren P. Depression in patient with stroke. // Acta Psychiat. Scand. 1989-Vol. 80 - pp.118 -124.

106. Desmond DW, Tetemichi TK, Figueroa M, Gropen TI, Stern Y. Disorientation following stroke: frequency, course, and clinical correlates. // J. Neurol. 1994-241 - p. 585-91.

107. Diskstein R, Hocherman S, Pillar T, Shaham R. Stroke rehabilitation. Tree exercise therapy approaches. // Phys. Therapy. 1986 - 66 (8) - p. 1233-8.

108. Dromerick A, Reding M Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation. // Stroke 1994 - 25 - p. 358-61.

109. Drummond A, Walker MF. Leisure therapy after stroke. // Clin. Rehabil. - 1994-8-p. 86.

110. Drummond A. Leisure activity after stroke. // Int. Disabil Studies. 1990 -12 (4)-p. 157-60.

111. Ebrahim S., Barer D., Nouri F. Affective illness after stroke. // Psychol. Med. 1990 - 20 (4) -pp. 805-14.

112. Ebrahim S., Barer P., Nouri F. Affective states after stroke. // Br. J. Of Psychiatr. -1987- 151 p. 52-56.

113. Ellis D. Busnetto, Pedro Rosa Neto et al. Maniac Syndrome with Frontal lobe lesions. // 6 Presentation. Rio Grande do Sui, 90040-270, Brazil.

114. Erfurth A. Therapy of affect incontinence with paroxetine. Psychiatr / Prax. -1997-24 (4)-pp. 208-9.

115. Fahmy M. Psychiatric morbidity in cerebrovascular stroke patients. // XI World congress of Psychiatry 1999 - Vol II - p. 28.

116. Feibel JH, Springer CJ. Depression and failure to resume social activities after stroke. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1982 - 63 - pp. 276-8.

117. Finset A, Gotting L, Landro N.I, Haakonsen M Depressed mood and intrahemispherie location of lesion in right hemisphere strokes patients. // Scand. J. Reabil. Med. 1989-21(1)-p. 1-6.

118. Folstein MF, Maiberger R, McHugh PR. Mood disorders as a specific complication of stroke. // J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry. 1977 - 40 (10) - pp. 1018-20.

119. Francisco G.S. An overview of post-stroke depression. // N. J. Med. 1993 -90(9)-pp. 686-9.

120. Friedland J., McColl M-A. Social support and psychological dysfunction after stroke: buffering effects in a community sample. // Arch. Phys. Med. Rehabil. -1987-68-pp.475-80.

121. Fujikama Т., Yamawaki S., Touhouda Y. Background factors and clinical symptoms of major depression with silent cerebral infarction. // Stroke 1994 - 25 -p. 798-801.

122. Fujikama Т., Yokoto N., Muraoka M., Yamawaki S. Response of patients with major depression and silent cerebral infarction to antidepressant drugs therapy, with emphasis on central nervous system adverse reactions. // Stroke -1996-27 (11)-pp. 2040-2.

123. Fujikama T; Yanai I; Yamawaki S. Psychosocial stressors in-patients with major depression and silent cerebral infarction. // Stroke 1997 - 28 (6) - pp. 1123-5.

124. Gheorghe M. Cavinton in affective and cognitive disorders of vascular etiology. // XI World congress of Psychiatry 1999- Vol II - p.70.

125. Gonzalez Torrecillas L, Mendlewicz J, Lobo A. Analyses of intensity of post-stroke depression and its relationship with the cerebral lesion location (see comments). // Med. Clin. Bare. - 1997 - 109 (7) - p. 241-244.

126. Gordon C, Langton Hewer R, Wade DT. Dysphasia in acute stroke. // Br. Med. J. 1987 - 295 - pp. 411-14.

127. Gordon W.A., Hibbard M.R Post-stroke depression: on examination of literature // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997 - 78 (6) - pp. 658-63.

128. Gordon W.A., Hibbard M.R., Egelko S. et al. Perceptual remediation inpatients with right brain damage: a comprehensive program. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1985-66-pp. 353-9.

129. Grant J.S., Bartolucci A. A., Elliot T.R., Giger J.N. Sociodemographic, physical and psychological characteristics of depressed and non depressed family caregivers of stroke survivors. // Brain Inj. - 2000 - 14 (12) - pp. 1089-100.

130. Heine H. Gesundheit Krankheit. Stress. // Biol. Med. - 1997 - 26 (5) -pp. 200-4.

131. Hermann M., Bartels С., Schumacher M., Wallesch С. W. Poststroke depression. Is their a pathoanatomic correlate for depression in the postacute stage of stroke. // Stroke - 1995 - 26 - pp. 850 - 6.

132. Hibbard MR, Grober SE, Gordon WA, Aletta EG, Freeman A. Cognitive therapy and the treatment of post-stroke depression. // Topics Geriatr Rehabil. -1990-5(3)-p. 43-55.

133. Holbrook M. Stroke: social and emotional outcome. // J. Roy Coll Phys. -1982-116 (2)-pp. 100-4.

134. Horton R., Katanova C., Eds. Biological Aspects of Affective Disorders. // London: Academic Press: 1991.

135. House A. Depression after stroke. // Br. Med. J. 1987 b - 294 - pp. 76-8.

136. House A. Mood disorders after stroke: a review of the evidence. // Intern J. Geriatr. Psychiatr. 1987 a - 2- pp. 211 -21.

137. House A., Dennis M., Hawton K., Warlow C. Methods of identifying mood disorders in stroke patients: experience in the Oxfordshire Community Stroke Project. // Age ageing. -1989a-18-pp. 371-9.

138. House A., Dennis M., Mogridge L., and Warlow C. et al. Mood disorders in the year after first. // Br. J. Psychiatry 1991 - 158 - p. 83-92.

139. House A., Dennis M., Molyneux A, Warlow C, Hawton K. Emotionalism after stroke. // Br. Med. J. 1986b- 298 - pp. 991-4.

140. House A., Dennis M., Warlow C, and Hawton K., Molyneux A. Mood disorders after stroke and their relation to lesion location. // Brain 1990 - 113 - pp. 1113-29.

141. Humel J., Weisner В., Kemmer H., Heyder J. Depressed mood in the acute phase of first ischemic cerebral infarct // Nervenarzt. 1998 - 69 (4) - pp 330 -4.

142. Jonkman E.J., de Weerd AW, Vrijens N1. Quality of life after a first ischemic stroke. Long-term developments and correlations with changes in neurological deficit, mood and cognitive. // Acta Neurol. Scand. 1998 - 98 (3) -pp. 169-75.

143. Капа L. The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke. // Stroke 1984 - 25 (4) - p. 821-825.

144. Kikumoto O. Clinical study on depressive state following stroke. // Seishin Shin Keigaku Zasshi. 1990 - 92 (7)- p. 411-34.

145. Kishi Y., Robinson R.G., Kosier JT. The validity of observed depression as a criterion for mood disorders in-patients with acute stroke. // J. Affect Disord - 1996- Vol. 9,№40 (1-2)-p. 53-60.

146. Kraepelin E. Barday R. M. Manic-depressive Insanity and Paranoia. // E.& S. Lingston: Scotland, UK; 1921.

147. Lauritzen L, Bjerg Bendsen B, Vilmar T, Bjerg Bendsen E, Lunde M, Bech P. Post-stroke depression: combined treatment with imipramine or desipramine and mianserin. A controlled clinical study. // Psychopharmacology 1994 - 114 - pp. 119-22.

148. Lazarus L W., Moberg P.G., Langsley PR. et al. Methilphenidate and nortriptiline in the treatment poststroke depression: a retrospective comparison. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1994 - 75 - p. 403-406.

149. Lipsey JR, Robinson RG, Pearson GD, Rao K, Price TR. Mood change following bilateral hemisphere brain injury. // Br. J. Psychiatry. 1983 - 143 - p. 66-73.

150. Liu C.Y., Wang S.J., Fuh J.L., Yang Y.Y., Liu H.C. Bipolar disorder following a stroke involving the left hemisphere. // Aust N. Z. J. Psychiatry. -1996-30 (5)-pp. 688-91.

151. Malec J.F, Richardson JW, Sinaki M, O" Brien MW. Types of affective response to stroke. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1990 - 71 (5) pp. 279-84.

152. Mineka S., Watson D., Clark LA. Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. //Ann. Rev. Psychol. -1998 49 - p. 377 - 412.

153. Morris PL., Robinson R.G., Raphael В., Hopwood M.J. Lesion and poststroke depression. // J. Neuropsyc. Clin. Neurosci. 1996 - 8 (4) - p. 399 -403.

Русских О. А. Внутренняя картина болезни и внутренняя картина здоровья в рисунках пациентов с последствиями инсульта // Вестник Прикамского социального института. 2016. № 1 (73). С.60-63.

Russkikh O. A. Internal picture of the disease and the inner picture of health in the drawings of patients with consequences of stroke. Bulletin of Prikamsky Social Institute. 2016. No. 1 (73). Pp. 60-63. (In Russ.)

О. А. Русских

Городская клиническая больница № 4, Пермь, Россия Городская клиническая больница № 2 им. Ф. Х. Граля, Пермь, Россия

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ В РИСУНКАХ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ

ИНСУЛЬТА

Русских Ольга Александровна - медицинский психолог.

E-mail: OlgaRusskih2304@mail. ru

В статье представлены результаты проведения арт-терапии с пациентами, перенесшими инсульт и проходящими лечение и реабилитацию на базе первичного сосудистого отделения для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, а также на базе отделения реабилитации. В статье сделан акцент на арт-терапевтической работе с внутренними образами болезни и здоровья. Выявлены различные варианты визуального оформления, отражающие разные компоненты внутренней картины болезни.

Ключевые слова: арт-терапия, реабилитация, инсульт, внутренняя картина болезни, внутренняя картина здоровья.

City clinical hospital № 4, Perm, Russia City clinical hospital № 2 named after F. Kh. Gral, Perm, Russia

INTERNAL PICTURE OF THE DISEASE AND THE INNER PICTURE OF HEALTH IN THE DRAWINGS OF PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF STROKE

Russkikh Olga A. - medical psychologist.

The article presents the results of art therapy with stroke patients and undergoing treatment and rehabilitation on the basis of the primary vascular Department for the treatment of patients with acute violation of cerebral circulation and rehabilitation Department. In the article the main focus was on the art-therapeutic work with inner images of disease and health. Identified various options for visual design, reflecting the different components of the internal picture of the illness.

Key words: art therapy, rehabilitation, stroke, inner picture of the disease, the internal picture of health.

Считается, что тип реагирования на заболевание связан в первую очередь с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена объективной тяжести болезни и субъективной тяжести болезни.

© Русских О. А., 2016

То, насколько строго и пунктуально больной будет придерживаться рекомендаций врача, во многом зависит от субъективной оценки пациентом своего состояния, от того, что он сам думает о своей болезни, как оценивает перспективы выздоровления и свою роль в этом процессе. Субъективная сторона заболевания авторами обозначается по-разному: А. Гольдшейдер использует термин «аутопластическая картина заболевания», В. Н. Мяси-щев и К. А. Скворцов - «отношение к болезни», Е. К. Краснушкин и Л. Л. Рохлин - «сознание болезни», С. С. Либих применяет понятие «концепция болезни», Н. Д. Лакосина и Г. К. Ушаков - «реакция на заболевание».

Наиболее распространенным и общепринятым термином, обозначающим субъективную сторону отражения в сознании больного патологического процесса, является предложенный Р. А. Лурией термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Внутренней картиной болезни он назвал «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, -весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (цит. по ).

В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни - это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. В структуре внутренней картины болезни Р. А. Лурия выделил четыре компонента: сенситивный, эмоциональный, рациональный и мотивационный, или волевой .

Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также реагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни (т. е. информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидиза-ции и хронификации болезненного процесса) является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию .

Клинический психолог может принимать участие в формировании внутренней картины болезни. Адекватно сформированные с помощью врача и клинического психолога модели прогноза и модели ожидаемых результатов лечения - важнейший фактор оптимизации психического и общего состояния больного на всех этапах лечения.

Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т. д. Этот эталон может быть сложным и включать разные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Внутренняя картина здоровья имеет трехкомпонентную структуру и включает:

1) представления о здоровье,

2) комплекс эмоциональных переживаний и ощущений,

3) поведенческие реакции .

Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедеятельности.

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения в результате закупорки или разрывов сосудов головного мозга, приводящих к поражению его отдельных участков. Реабилитация постинсультных больных, направленная на восстановление нарушенных

функций, социальных контактов, профессиональных навыков, возвращение больного в об -щество и к посильному труду, является актуальной медико-социальной проблемой.

В мультидисциплинарном подходе к реабилитации больных инсультом значимой является роль психолога как в диагностике, так и в психотерапевтическом процессе. Основная цель психологической реабилитации заключается в максимальном восстановлении нарушенных когнитивных функций, преодолении изменений личности и негативных эмоциональных реакций, возникших в результате заболевания, а также в содействии интеграции пациента в общество.

Часть пациентов с последствиями инсульта имеют нарушение сенсорной и моторной функции речи, что препятствует полноценному вербальному контакту. Для данной категории одним из ведущих направлений психологической реабилитации является терапия искусством, она дает пациенту возможность выразить свой внутренний мир через творчество, а психологу - подобрать оптимальные методы коррекции психологических и нейроп-сихологических нарушений.

Художественная деятельность обеспечивает сенсорное развитие, способность различать цвет, форму, звуки, подводит к более глубокому восприятию богатства красок, линий и их сочетаний, обеспечивает понимание языка различных видов искусства. Поэтому задания подбираются с учетом структуры когнитивного дефицита для комплексного воздействия на эмоционально-волевую, поведенческую и познавательные сферы. Очень важно отметить, что художественная деятельность не имеет противопоказаний и ограничений. В процессе рисования у пациентов тренируются мелкая моторика, гностические процессы, память, воображение, а также прорабатываются проблемы эмоционального характера.

При создании рисунков появляется возможность понять систему значений пациента, в частности, то, как он воспринимает свою болезнь и ее влияние на свою жизнь. Арт-терапия может способствовать изменению отношения больного к болезни и ее лечению, в том числе делать восприятие заболевания более объективным и тем самым повышать мотивацию пациента к получению медицинской помощи, коррекции образа жизни, соблюдению рекомендаций врача, т. е. способствовать формированию комплайенса .

Рассмотрим изображения понятий «болезнь» и «здоровье» у пациентов с инсультом. Все пациенты не имели выраженных когнитивных нарушений и находились на лечении и реабилитации в городской клинической больнице № 4 и городской клинической больнице № 2 им. Ф. Х. Граля г. Перми. Занятия проходили в групповой форме. Всем пациентам было предложено нарисовать сначала рисунок под названием «Болезнь», а после рисунок с названием «Здоровье». После того как рисунки были готовы, происходило их обсуждение.

Всего было проанализировано 25 рисунков. Анализ рисунков, отражающих внутреннюю картину болезни и здоровья, позволяет говорить о следующих тенденциях. Большинство рисунков на тему «Болезнь» достаточно просты, на них изображены стандартные и конкретные образные представления: фигура человека, лежащего в постели (пять человек); здание больницы (два человека); человек с заболеванием какой-либо части тела (четыре человека); машина скорой помощи (три человека); красный крест (три человека); шприцы, таблетки, термометры, показывающие температуру (пять человек). Для трех человек характерны абстрактные образы болезни: туча с дождем; гусеница, которая неожиданно подкралась к человеку и укусила его; омут, в котором тонет человек.

Если при изображении болезни некоторые пациенты, пусть с трудом, но рисовали, то при создании рисунка на тему «Здоровье» часть больных испытали затруднения. В рисунках на эту тему у большинства прослеживаются эмоциональные переживания (спокойствие, радость, веселье) и поведенческие реакции (стремления, конкретные действия). Так,

на рисунках шести пациентов изображена семья - все вместе и всем весело; восемь пациентов нарисовали людей, занимающихся различными видами спорта; два пациента изобразили свои дачи, объяснив это тем, что, когда есть здоровье, можно париться в бане и работать в огороде. У одной пациентки была нарисована дорога из больницы домой, двое нарисовали путешествия, куда они смогут отправиться, будучи здоровыми.

Данная тема вызвала затруднения у шести пациентов: они не могли нарисовать образ здоровья, а также вербально объяснить, что здоровье значит для них. Затруднение, испытываемое при создании рисунка на тему «Здоровье», говорит об эмоциональной нестабильности, снижении психологической адаптации, степени собственной ответственности за состояние своего здоровья, утрате веры в возможность благоприятного исхода заболевания. Из рисунков видно, что для данных пациентов характерно сужение основного круга отношений человека с миром, т. е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы. Прослеживаются также состояния отчаяния, беспомощности, безнадежности.

Результаты работы с использованием арт-терапии в процессе лечения и реабилитации указывают на важную роль данного метода. Полученные данные свидетельствуют о значительном психотерапевтическом потенциале арт-терапевтической работы с внутренней картиной болезни. Выявленные варианты визуального оформления ВКБ отражают разное представление компонентов ВКБ. Знание структуры внутренней картины болезни позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных мероприятий.

Библиографический список

1. Бахтояров С. Е., Латцердс Н. В. Внутренняя картина болезни в терапевтической практике [Электронный ресурс] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). Челябинск: Два комсомольца, 2012. С. 1-3. URL: http://moluch.ru/conf/ med/archive/52/2481/ (дата обращения: 19.10.2016).

2. Клиническая психология / под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2006. 959 с.

3. Кожохина С. К., Копытин А. И. Внутренняя картина болезни и здоровья в рисунках детей с сахарным диабетом [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журнал. 2012. № 3 (14). URL: http://medpsy.ru/mprj/archiv_global/2012_3_14/nomer/nomer02.php (дата обращения: 16.10.2016).

4. Копытин А. И. Теория и практика арт-терапии. СПб.: Питер, 2002. 368 с.

5. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. М.: Медпресс, 1999. 592 с.